修复和手术治疗复发性肩关节前向不稳的分析(4)

3 讨论 Discussion

3.1 研究结果分析 肩关节前向不稳是一种临床常见的肩关节疾病，青年男性、骨缺损或韧带松弛的患者更容易出现复发性肩关节前向不稳[32]。任何稳定性修复的主要目的都是为了防止不稳的再次发生、改善功能并使患者回归正常的工作生活与运动。尤其对于运动员来说，前肩不稳更可能是一种残疾状况，而帮助运动员改善肩部不稳症状并重返赛场，则对手术治疗效果提出了更高的要求。在实际的临床工作中，还缺少足够的证据表明Bankart 修复与Bristow-Latarjet 手术何种手术方式前向不稳复发率低、并发症少以及术后能够获得更理想的肩关节功能。

文章结果发现，与开放和关节镜下Bankart 修复相比，Bristow-Latarjet手术的复发率明显更低。Bristow-Latarjet 手术主要是通过增大关节盂宽度、修复关节囊和悬吊肌腱以及下压肩胛下肌下部来增加肩部的稳定性，从而降低了不稳的复发率[33-34]。以往研究中也指出，不论是在开放还是关节镜下 行Bankart 修 复，Bristow-Latarjet 手术组患者的不稳复发率比Bankart 手术组的患者低[35-37]。当伴有骨性病变，如Hill-Sachs 病变的患者，Bankart 修复不稳的复发率为67%，而在患有类似疾病的接触性运动员中，不稳的复发率高达89%[38]。这表明，在存在相关骨性损伤的情况下，Bankart 修复的效果可能存在局限性，特别是在碰撞性运动员中。此外，关节镜下Bankart 修复有时会因为修复时使用的锚孔导致肩胛盂骨折，导致进一步复发不稳。

Bristow-Latarjet 手术组二次手术发生率低于Bankart 手术组，但两种手术方式无显著差异。与一般的Hill-Sachs相比，脱离轨道的Hill-Sachs 是关节镜Bankart 修复后不稳复发和需要进行二次手术的重要危险因素[39]。

与Bankart 修复术相比，Bristow-Latarjet 手术被认为有更大的并发症风险[17]。有研究也提出关节镜Bankart 修复具有较低的总并发症发生率[40]。然而，文章结果发现，无论在开放或关节镜下行Bankart 修复，总并发症发生率低于Bristow-Latarjet手术，但二者无显著差异。目前Bristow-Latarjet 手术有两种固定方式，一是采用金属螺钉固定的硬性固定方式，二是采用带袢钢板和聚乙烯缝线的软性固定方式。文章中纳入文献均采用带或不带垫片的3.5-4.5 mm 直径的金属螺钉固定。金属螺钉的固定方式的并发症主要有感染、血肿、喙突移位骨不愈合，神经系统并发症、关节僵硬或失去外旋、不稳复发等[41-43]，除此之外，在很大程度上还取决于骨移植物的位置[44]，这可以通过提高手术技术来解决。BOILEAU 等[45]采用带袢钢板代替金属螺钉在关节镜下进行Bristow-Latarjet手术，结果发现骨愈合率较好，无并发症。除此之外，一项生物力学研究也证实，带袢钢板与2 枚金属螺钉固定的生物力学强度相当[46]。关于金属螺钉和带袢钢板这两种固定方式的并发症发生率、生物力学强度等方面的比较研究，后续仍需设计大量的试验来证实。

近年来，也很多学者尝试进行关节镜下Bristow-Latarjet 手术，CUNNINGHAM等[47]曾对开放和关节镜下Bristow-Latarjet 手术进行比较研究，发现关节镜下Bristow-Latarjet 手术的并发症发生率更高，然而也有研究者提出开放和关节镜下Bristow-Latarjet 手术具有相似的并发症发生率[48-50]。目前关于关节镜下Bristow-Latarjet 手术的研究较少，可能会对研究结果产生影响。

文章结果显示，Bankart 修复手术组术后肩关节平均外旋活动度为63.5°，Bristow-Latarjet 手术组术后肩关节平均外旋活动度为65.3°，因此Bankart 修复存在更大的外旋受限，与前人的发现一致[51]。Bristow-Latarjet 手术后的外旋受限可能与术后劈开的肩胛下肌的愈合有关，而Bankart 修复后活动范围缩小的原因可能有很多，包括关节囊修补太紧、肩胛下肌腱被切断导致长度缩短、重建的关节囊复合体和肩胛下肌腱之间的纤维化等[23]。WARNER等[52]研究了紧缩关节囊时手臂的最佳位置，发现外展和外旋活动度是根据患者的需要和优势手来决定的，他们还建议在修复前下方的关节囊时保持肩外展和外旋，在修复前上方的关节囊时保持肩内收和外旋。

患者的满意度是评价手术治疗效果的一个重要方面，尽管Rowe 评分已包含功能恢复评价，但许多论文都随访了患者手术后功能恢复情况。Bristow-Latarjet 手术后Rowe 平均分为88.7 分而Bankart 组Rowe 平均分为83.7 分。文章结果表明，Bristow-Latarjet 手术后的运动评分或回归运动的患者比例更高，证实了Bristow-Latarjet 手术具有更好的主观评分和稳定性。然而前人关于运动恢复情况的报告并不一致，RHEE等[53]在报告中指出，2/3 肩关节前向不稳的运动员在关节镜下行Bankart 术后能够恢复到接近受伤前的运动水平。同样地，有研究报告关节镜下行Bankart修复可恢复肩关节稳定性[54]，而且几乎没有外旋限制，即使在竞技和风险性较大运动中的运动员中也可较好地回归，体现出Bankart 修复在运动员群体中的优越性。然而还有学者提出完全相反的两种观点，BLONNA 等[28]认为在参加上肢活动范围较大的竞技性运动如游泳、橄榄球、武术等运动时，关节镜下Bankart 修复与Bristow-Latarjet 手术的运动恢复率均较低。有研究则认为开放或关节镜下行Bankart 修复和Bristow-Latarjet 手术仍然是治疗运动员肩关节前向不稳的良好手术选择[55]。患者的受伤程度、术者的技术、术后的康复等差异均可能导致不同的研究结果，将来需要进行大量的随机对照试验来证实这一结果。

文章来源：《金属功能材料》 网址: http://www.jsgncl.cn/qikandaodu/2021/0722/658.html